ביטוח בריאות
✈🚑!
סוגית ביטוח הבריאות בארה"ב שונה מאד מביטוח הבריאות בארץ.
בארץ זה די פשוט. משלמים כל חודש מס בריאות, בוחרים קופת חולים ותכנית ומשלמים גם להם כל חודש. חלקנו גם בוחרים עוד תכנית של ביטוח בריאות פרטי ואז משלמים גם להם כל חודש ו.. זהו... פרט לחברות הביטוח השונות וקופות החולים השונות בסופו של דבר העיקרון הוא זהה... משלמים סכום כסף למישהו ואז כשלא מרגישים טוב (או סתם כשבא לכם) - הולכים לרופא של קופת החולים, מבצעים בדיקות בלי לדעת כמה השירותים האלה עולים... ולפעמים מבקשים החזרים מחברת הביטוח הפרטית או מקופת החולים...
בארצות הברית העניין קצת שונה.
בזכות אובמה יש ביטוח בריאות ציבורי, אבל מעבר לזה יש פה מגוון רחב מאד של ביטוחים פרטיים וקבוצתיים (שמקום העבודה משתתף בו ולרוב מקנה תנאים טובים יותר) ותכניות ביטוח.
מכיוון שזה כל כך שונה מבארץ, ויש כל כך הרבה אפשרויות - והמון מונחים שלא הכרתי לפני שעברנו לכאן אפרט קצת על התכניות הפופלריות יותר בקרב חברות הביטוח.
קחו נשימה עמוקה... ומתחילים!
5 תכניות הביטוח הנפוצות ביותר הן:
מה זה אומר?
כדי להבין אותן (ברמה בסיסית) הנה כמה הגדרות:
Deductible - הסכום שעליך לשלם לפני שהביטוח מתחיל להשתתף בתשלום ההוצאות הרפואיות.
Co-pay - השתתפות בתשלום (שלך או של חברת הביטוח). במידה ועברת את ה- Deductible, אז- Co-pay שלך אמור להיות נמוך יותר. במידה ועדיין לא עברת את ה- Deductible, אז כנראה שה- Co-pay שלך יהיה המחיר המלא.
Out of pocket maximum - זהו הסכום הגבוה ביותר שתוכל להוציא על שירותי בריאות במהלך שנה. סכום זה נקבע מראש. במידה והוצאת סכום זה במהלך שנה, הביטוח ישלם באופן מלא מעתה ועד לסוף השנה על כל שאר הטיפולים.
PCP - Primary care physician - רופא (או Provider) שהוא הרופא הראשי שלך (די דומה לרופא משפחה בארץ).
In network - כל שירותי הבריאות שעובדים עם חברת הביטוח שבחרת לרבות רופאים, שירותי מעבדה, מכוני בדיקות וגם בתי חולים. חלק מתוכניות הביטוח מגבילים את הלקוחות בשימוש בשירותי בריאות מתוך הרשת בלבד.
ועכשיו - הנה מעט מידע על כל תכנית:
PPO -
בתוכנית זו יש גמישות רבה בבחירת רופא (אין צורך לבחור רק רופא In-network, שעובד עם חברת הביטוח) ולרוב ניתן ללכת לרופאים מומחים ללא הפנייה. אין צורך בבחירת PCP. מדובר בפרמיות ביטוח יקרות יותר, אך התשלום לשירות הרפואי יהיה לרוב נמוך יותר. בתוכנית זו לרוב יוגדר Deductible לפני שחברת הביטוח תתחיל להשתתף בתשלום. בנוסף יוגדר גם סכום שהוא Out-of-pocket-maximum.
HMO -
בתוכנית זו הפרמיה נמוכה יותר אך הלקוח מוגבל בבחירת רופאים ושירותי בריאות (לרבות בתי חולים) מתוך הרשת (in network), ויש צורך בקבלת הפניות לרופאים מומחים. לשם כך מוגדר ה- PCP שאחראי להפנות אותך (במידת הצורך) לרופאים מומחים. כלומר בהשוואה ל- PPO - משלמים פחות, אך מוגבלים בבחירת הרופא ושאר השירותים. בתוכנית זו חברת הביטוח משתתפת בתשלום (Co-pay) השירותים הבריאותיים שמקבלים מבלי שצריך להגיע ל-Deductible (לרוב לא קיים או שמאד נמוך...).
HDHP -
סוג תכנית זה נולד מהצורך של מקומות עבודה להעניק ביטוחי בריאות משתלמים יותר (למעסיק כמובן). התוכנית הזו יכולה להשתנות ממקום למקום ולהידמות לתוכנית PPO או לתוכנית HMO. מידת הדמיון תלויה בגובה ה- Deductible. בתוכניות האלה מוגדר לך חשבון חיסכון לטובת שירותי הבריאות (שאליו גם אתה וגם המעסיק מפרישים סכום פעם בחודש) - כדי שתוכל לכסות את השירותים להם אתה נזקק (לפני שהגעת ל- Dedutible). לרוב ה- Deductible יהיה גבוה יותר בתוכנית זו מאשר בתוכניות אחרות, וגם כאן יוגדר ה- Out-of-pocket-maximum.
POS -
תכנית שמשלבת את תכנית ה- HMO וה-PPO. בתוכנית זו לרוב יש חוקים זהים ל-HMO (לדוגמא צריך לבחור PCP), אבל ניתן גם לראות רופאים מחוץ לרשת בעלות גבוהה יותר, וללא צורך בהפניה. בתוכנית זו יש להגיש תביעה לחברת הביטוח כאשר רואים רופא מחוץ לרשת, וה- Deductible גבוה יותר מאשר ב- PPO וב- HMO.
EPO -
גם כאן יש איזשהו שילוב בין HMO ו- PPO. בתוכנית זו אין צורך לבחור PCP, ואין צורך בקבלת הפנייה לרופאים מומחים אבל הביטוח יכסה טיפול שניתן בתוך הרשת בלבד. שאר החלקים בתוכנית מאד דומים ל- HMO.
באיזה ביטוח לבחור??
זו כבר שאלה אחרת.. ואין תשובה חד משמעית.
הכל תלוי באופי שלך ובבריאות שלך.
אציין כי יש מחשבונים באינטרנט שמטרתם לחשב (לפי הפרופיל המשפחתי שלך, ומצבך הבריאותי) איזה סוג ביטוח עדיף עבורך.
עד כאן הפעם - ייגעתי מספיק 😊
רק בריאות,
רותי
סוגית ביטוח הבריאות בארה"ב שונה מאד מביטוח הבריאות בארץ.
בארץ זה די פשוט. משלמים כל חודש מס בריאות, בוחרים קופת חולים ותכנית ומשלמים גם להם כל חודש. חלקנו גם בוחרים עוד תכנית של ביטוח בריאות פרטי ואז משלמים גם להם כל חודש ו.. זהו... פרט לחברות הביטוח השונות וקופות החולים השונות בסופו של דבר העיקרון הוא זהה... משלמים סכום כסף למישהו ואז כשלא מרגישים טוב (או סתם כשבא לכם) - הולכים לרופא של קופת החולים, מבצעים בדיקות בלי לדעת כמה השירותים האלה עולים... ולפעמים מבקשים החזרים מחברת הביטוח הפרטית או מקופת החולים...
בארצות הברית העניין קצת שונה.
בזכות אובמה יש ביטוח בריאות ציבורי, אבל מעבר לזה יש פה מגוון רחב מאד של ביטוחים פרטיים וקבוצתיים (שמקום העבודה משתתף בו ולרוב מקנה תנאים טובים יותר) ותכניות ביטוח.
מכיוון שזה כל כך שונה מבארץ, ויש כל כך הרבה אפשרויות - והמון מונחים שלא הכרתי לפני שעברנו לכאן אפרט קצת על התכניות הפופלריות יותר בקרב חברות הביטוח.
קחו נשימה עמוקה... ומתחילים!
5 תכניות הביטוח הנפוצות ביותר הן:
- Preferred provider organizations (PPOs)
- Health maintenance organizations (HMOs)
- High deductible health plans (HDHPs)
- Point of service plans (POS)
- Exclusive provider organization plans (EPO)
מה זה אומר?
כדי להבין אותן (ברמה בסיסית) הנה כמה הגדרות:
Deductible - הסכום שעליך לשלם לפני שהביטוח מתחיל להשתתף בתשלום ההוצאות הרפואיות.
Co-pay - השתתפות בתשלום (שלך או של חברת הביטוח). במידה ועברת את ה- Deductible, אז- Co-pay שלך אמור להיות נמוך יותר. במידה ועדיין לא עברת את ה- Deductible, אז כנראה שה- Co-pay שלך יהיה המחיר המלא.
Out of pocket maximum - זהו הסכום הגבוה ביותר שתוכל להוציא על שירותי בריאות במהלך שנה. סכום זה נקבע מראש. במידה והוצאת סכום זה במהלך שנה, הביטוח ישלם באופן מלא מעתה ועד לסוף השנה על כל שאר הטיפולים.
PCP - Primary care physician - רופא (או Provider) שהוא הרופא הראשי שלך (די דומה לרופא משפחה בארץ).
In network - כל שירותי הבריאות שעובדים עם חברת הביטוח שבחרת לרבות רופאים, שירותי מעבדה, מכוני בדיקות וגם בתי חולים. חלק מתוכניות הביטוח מגבילים את הלקוחות בשימוש בשירותי בריאות מתוך הרשת בלבד.
ועכשיו - הנה מעט מידע על כל תכנית:
PPO -
בתוכנית זו יש גמישות רבה בבחירת רופא (אין צורך לבחור רק רופא In-network, שעובד עם חברת הביטוח) ולרוב ניתן ללכת לרופאים מומחים ללא הפנייה. אין צורך בבחירת PCP. מדובר בפרמיות ביטוח יקרות יותר, אך התשלום לשירות הרפואי יהיה לרוב נמוך יותר. בתוכנית זו לרוב יוגדר Deductible לפני שחברת הביטוח תתחיל להשתתף בתשלום. בנוסף יוגדר גם סכום שהוא Out-of-pocket-maximum.
HMO -
בתוכנית זו הפרמיה נמוכה יותר אך הלקוח מוגבל בבחירת רופאים ושירותי בריאות (לרבות בתי חולים) מתוך הרשת (in network), ויש צורך בקבלת הפניות לרופאים מומחים. לשם כך מוגדר ה- PCP שאחראי להפנות אותך (במידת הצורך) לרופאים מומחים. כלומר בהשוואה ל- PPO - משלמים פחות, אך מוגבלים בבחירת הרופא ושאר השירותים. בתוכנית זו חברת הביטוח משתתפת בתשלום (Co-pay) השירותים הבריאותיים שמקבלים מבלי שצריך להגיע ל-Deductible (לרוב לא קיים או שמאד נמוך...).
HDHP -
סוג תכנית זה נולד מהצורך של מקומות עבודה להעניק ביטוחי בריאות משתלמים יותר (למעסיק כמובן). התוכנית הזו יכולה להשתנות ממקום למקום ולהידמות לתוכנית PPO או לתוכנית HMO. מידת הדמיון תלויה בגובה ה- Deductible. בתוכניות האלה מוגדר לך חשבון חיסכון לטובת שירותי הבריאות (שאליו גם אתה וגם המעסיק מפרישים סכום פעם בחודש) - כדי שתוכל לכסות את השירותים להם אתה נזקק (לפני שהגעת ל- Dedutible). לרוב ה- Deductible יהיה גבוה יותר בתוכנית זו מאשר בתוכניות אחרות, וגם כאן יוגדר ה- Out-of-pocket-maximum.
POS -
תכנית שמשלבת את תכנית ה- HMO וה-PPO. בתוכנית זו לרוב יש חוקים זהים ל-HMO (לדוגמא צריך לבחור PCP), אבל ניתן גם לראות רופאים מחוץ לרשת בעלות גבוהה יותר, וללא צורך בהפניה. בתוכנית זו יש להגיש תביעה לחברת הביטוח כאשר רואים רופא מחוץ לרשת, וה- Deductible גבוה יותר מאשר ב- PPO וב- HMO.
EPO -
גם כאן יש איזשהו שילוב בין HMO ו- PPO. בתוכנית זו אין צורך לבחור PCP, ואין צורך בקבלת הפנייה לרופאים מומחים אבל הביטוח יכסה טיפול שניתן בתוך הרשת בלבד. שאר החלקים בתוכנית מאד דומים ל- HMO.
באיזה ביטוח לבחור??
זו כבר שאלה אחרת.. ואין תשובה חד משמעית.
הכל תלוי באופי שלך ובבריאות שלך.
אציין כי יש מחשבונים באינטרנט שמטרתם לחשב (לפי הפרופיל המשפחתי שלך, ומצבך הבריאותי) איזה סוג ביטוח עדיף עבורך.
עד כאן הפעם - ייגעתי מספיק 😊
רק בריאות,
רותי
איזו סקירה מצוינת.יכולה לסייע להמון אנשים שבטח לא מבינים על מה הם משלמים ומדוע. את צריכה להגדיל את ציבור הקוראים של הבלוג שלך.
השבמחק